Nach der gesetzlichen Vorgabe (§ 116b SGB V) umfasst die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) die Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, die je nach Krankheit eine spezielle Qualifikation, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und besondere Ausstattungen erfordern. Der Gesetzgeber hat drei Bereiche identifiziert, die diese Kriterien erfüllen:

  • Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen (in einigen Fällen nur schwere Verläufe)
  • Seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen
  • Hochspezialisierte Leistungen

Im Gesetz sind für diese drei Bereiche je bereits konkrete Krankheiten bzw. Leistungen aufgeführt (Details). Der Katalog ist nicht abschließend; auf Antrag kann der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) weitere Krankheitsbilder und Leistungen in die ASV aufnehmen. Laut Beschluss des G-BA vom 21.03.2013 wird dies jedoch erst dann der Fall sein, wenn alle Krankheitsbilder des § 116b SGB V alter Rechtslage in die ASV überführt wurden.

Der G-BA arbeitet aktuell an der Ausgestaltung der gesetzlichen Vorgaben. Dabei wird der Unterausschuss ASV des G-BA die Krankheitsbilder parallel in Form mehrerer “Konkretisierungen” als Anlage zur ASV-Richtlinie bearbeiten.

Hochspezialisierte Leistungen werden nachrangig bearbeitet.

Zur Festlegung der “schweren Verlaufsform” von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen sollen ICD-10 Codes. ggf. in Verbindung mit weiteren, überprüfbaren Kriterien herangezogen werden. Möglichst sollen indikationsspezifische Klassifikationssysteme herangezogen werden. Im Falle der Herzinsuffizienz (NYHA 3-4) soll die bestehende Konkretisierung nach der alten Richtlinie nach § 116b SGB V über die ambulante Behandlung am Krankenhaus verwendet werden. Diese bestehende Definition finden Sie hier.